刑事附带民事诉状

　　原告人：
　　被告人：（基本情况）
　　案由：（罪名、赔偿）
　　诉讼请求：
　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任
　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
      事实和理由：
　　•••••（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）
　　

      证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　此致
　　　　　　　　　人民法院

　　附：本诉状副本　　份

                                                                 附带民事诉讼原告人：
                                                                                 年　　月　　日